La COVID-19 es una oportunidad para reexaminar la importancia de la convalecencia

En 2012, la estudiante de doctorado Hosanna Krienke buscaba temas para su tesis sobre literatura británica. Como paciente de cáncer en recuperación, le llamó la atención el tema recurrente de la enfermedad y la recuperación en las novelas del siglo XIX. Aunque Krienke había terminado recientemente su tratamiento de inmunoterapia, seguía sintiéndose como una paciente. Todo el mundo a su alrededor se comportaba como si todo hubiera terminado, "y yo no podía expresar por qué no me sentía igual".

¿Por qué, se preguntaba Krienke, los personajes de las famosas novelas victorianas (desde Casa desolada, de Charles Dickens, hasta El jardín secreto, de Francis Burnett) se sentían libres para pasar tanto tiempo mejorando? ¿Y por qué hoy en día se espera que la gente se recupere rápidamente tras una enfermedad o lesión grave?

La respuesta se encuentra en el cambio de actitud hacia la recuperación, según descubrió. Antes de la llegada de la atención médica moderna en el siglo XX, las personas eran vulnerables a una serie de enfermedades infecciosas, desde la fiebre tifoidea hasta la tuberculosis. Los que tenían la suerte de sobrevivir a la infección debían tardar mucho tiempo en recuperarse por completo, descubrió Krienke. Este proceso de restablecimiento (una etapa entre la enfermedad aguda y la plena salud) era uno de los principales objetivos de los médicos y las familias. Durante siglos, el cuidado de los convalecientes contaba con su propio conjunto de teorías y normas, destinadas a evitar recaídas e integrar a los pacientes de nuevo en la vida normal.

Pero con los avances médicos, la tolerancia a una larga recuperación disminuyó. "La medicina moderna se siente incómoda cuando no tiene una solución rápida", dice Lancelot Pinto, neumólogo asesor del Hospital P.D. Hinduja y del Centro de Investigación Médica de Bombay (India). "Cuando no había cura, se dejaba a los pacientes vivir la historia natural de la enfermedad. Ahora, en el caso de las enfermedades que tienen cura, no hay margen de maniobra, se presume que si estás curado microbiológicamente, si las pruebas salen normales, no mereces más descanso... y que tal vez los síntomas sean imaginarios o psicológicos de alguna manera".

Ahora, esas ideas más antiguas sobre la recuperación podrían ofrecer una perspectiva importante para la pandemia, dicen investigadores como Krienke, que estudia la historia literaria y médica, ya que millones de pacientes que han tenido COVID-19 se encuentran frustrados por la persistencia de los síntomas durante semanas o meses después de su infección. "Todo tipo de enfermedades tienen efectos persistentes, pero culturalmente no tenemos una forma de hablar de ello", dice Krienke, ahora profesora adjunta en la Universidad de Wyoming (Estados Unidos). "Creo que la convalecencia es un paradigma útil para el momento actual".

Por qué necesitamos tiempo de recuperación

La pandemia ofrece la oportunidad de reconsiderar la experiencia del paciente, sugiere Sally Sheard, historiadora y decana ejecutiva del Instituto de Salud de la Población de la Universidad de Liverpool (Reino Unido), así como el tipo de tiempo que estamos dispuestos a conceder para la recuperación. "Uno de los mensajes más claros de mi trabajo sobre la convalecencia es que no se puede precipitar el proceso", afirma. En el Reino Unido, algunos pacientes de la COVID-19 fueron dados de alta demasiado rápido, para liberar camas, mientras que otros permanecieron demasiado tiempo en el hospital porque no tenían ayuda en casa, dice, y añade: "así que tal vez necesitemos hogares a medio camino o de recuperación", no muy diferentes de los antiguos hogares de convalecencia.

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La pandemia ha hecho que se preste una nueva atención a la recuperación a largo plazo, ya que los científicos están comprendiendo cada vez mejor la COVID-19 larga, una condición en la que los síntomas persisten mucho tiempo después del diagnóstico y la enfermedad iniciales. Por ejemplo, muchos hospitales de todo el mundo han creado clínicas de atención postaguda para estos pacientes. Pinto sugiere que una vez que se encuentre un fármaco para la COVID-19, "en la consulta te dirán que vuelvas a los cinco días", pero también reconoce la oportunidad de avanzar en la comprensión de los mecanismos a largo plazo en las enfermedades víricas. Los síntomas posvíricos se han documentado en enfermedades que van desde el SARS hasta el dengue, pero siguen estando poco estudiados.

"Los pacientes de dengue tienen fatiga durante varias semanas después de la infección, y los de chikungunya pueden tener dolor durante meses", señala Pinto. "Pero no hablamos de dengue largo ni de chikungunya largo".

Los hospitales "no han tenido este número tan elevado de personas con una enfermedad común en un siglo", señala Ann Parker, neumóloga y codirectora del equipo de COVID-19 de Johns Hopkins (Estados Unidos). A falta de intervenciones basadas en la evidencia para la COVID-19 prolongada (intervenciones que podrían aportar estudios más largos), la medicina clínica trata a los pacientes de forma sintomática, recurriendo especialmente a la rehabilitación post-cuidado intensivo. El tratamiento puede incluir servicios de "apoyo" como fisioterapia y asesoramiento para síntomas como la fatiga y la ansiedad, dice Parker. "Vemos que los pacientes tienden a mejorar", añade, aunque sin ensayos aleatorios que comparen diferentes intervenciones, "no puedo decir que haya una diferencia demostrable en los resultados". En algunos casos, añade, tienen que ayudar a los pacientes a "adaptarse a una nueva normalidad".

Al principio de la pandemia, muchos hospitales pusieron a los pacientes con fatiga persistente, el síntoma más común, en regímenes de ejercicio como parte de la rehabilitación estándar. Pero en agosto, una declaración de consenso multidisciplinar de la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación recomendó programas individualizados y aconsejó a los pacientes que "prestaran atención a su cuerpo" y "marcaran el ritmo" de su actividad, algo que no se diferencia de las prescripciones del siglo XIX para la convalecencia.

El ritmo es importante porque muchos pacientes experimentan un "malestar post-esfuerzo", en el que un impulso de actividad lleva a un empeoramiento de la fatiga, dice Alba Miranda Azola, codirectora del Programa COVID-19 Post-Aguda de Johns Hopkins y coautora de la declaración. "Hemos comprobado que los pacientes con fatiga postviral que se esfuerzan y entran en un ciclo de choque tienen un deterioro funcional general". Las tareas cognitivas también pueden producir un choque, dice William Brode, director médico del Programa Post-COVID-19 de la Universidad de Texas, Austin (Estados Unidos). Ha visto a estudiantes que se quedan tirados durante tres días tras el estrés de la entrega de un trabajo trimestral "y puede que ni siquiera hayan salido del dormitorio".

Los expertos no entienden del todo cómo el ejercicio desencadena la fatiga después de una infección: algunos plantean la hipótesis de que el sistema inmunitario reacciona de forma exagerada, causando inflamación, o que hay cambios en las mitocondrias que alimentan las células del cuerpo. Tampoco está claro por qué funciona una vuelta pautada a la actividad. La falta de respuestas precisas ha sido dura para los pacientes, especialmente los jóvenes y activos, dice Parker, de Hopkins. A falta de una terapéutica específica, añade Brode, "es un cambio cultural de volver a lo básico, de ocuparse de la rehabilitación, que es lenta".

Los antiguos orígenes de la convalecencia

La lentitud es la norma histórica. Hoy en día, la atención a la convalecencia suele asociarse a los sanatorios europeos para tuberculosos del siglo XIX, inmortalizados en novelas como La montaña mágica, de Thomas Mann. Pero los historiadores dicen que el concepto tiene orígenes más antiguos. La palabra "convalescer" data de finales del siglo XV, y deriva del latín convalescere, una combinación de com, que significa "juntos", y valescere, "crecer fuerte". La palabra inglesa convalescent aparece en un diccionario de 1656, pero a menudo se utilizaba indistintamente con frases como "el recuperador" y "el partido débil", según Hannah Newton, codirectora del Centro de Humanidades de la Salud de la Universidad de Reading (en el Reino Unido) y autora de un libro de 2018 sobre la recuperación de la enfermedad en la Inglaterra moderna temprana.

El concepto de convalecencia se deriva de las tradiciones médicas griegas, y en particular de las ideas de Galeno, un médico y filósofo del siglo III que influyó en la teoría y la práctica médica en Europa y Oriente Medio hasta mediados del siglo XVII. Galeno desarrolló la idea de Hipócrates de que la enfermedad es un desequilibrio de temperamentos, y sugirió que el cuerpo existía en uno de tres estados: sano, enfermo y neutro. Esta última categoría se consideraba un estado intermedio que no estaba "ni enfermo ni sano", escribe Newton. Incluía a los recién nacidos, las madres primerizas, los ancianos enfermos y los convalecientes. La aceptación del estado "neutro" sugiere que los primeros médicos modernos veían la salud como "no sólo la ausencia de enfermedad sino la presencia de fuerza".

Las intenciones terapéuticas en esta época eran distintas para cada estado, dice Newton. Los primeros tratamientos modernos buscaban preservar a los sanos, curar a los enfermos y evitar las recaídas y restaurar la fuerza en los convalecientes, este último un campo de la medicina conocido como "analépticos". Los médicos observaban las secuelas que nos resultan familiares hoy en día (fatiga, mala memoria, caída del cabello, ansiedad) y prescribían remedios que giraban en torno al estilo de vida. Se aconsejaba a los pacientes que comieran alimentos nutritivos y fáciles de digerir, que aumentaran lentamente el esfuerzo y la exposición al aire libre y que durmieran mucho; a los convalecientes se les permitía dormir la siesta durante el día. La ansiedad también se consideraba un impedimento para la recuperación, dice Newton, y se aconsejaba a los familiares y amigos que ayudaran a animar a los pacientes.

Estas ideas continuaron en el siglo XVIII. Pero no fue hasta el siglo XIX cuando la convalecencia despegó realmente como una práctica médica discreta, sugiere Sheard, de Liverpool. Hasta entonces, la recuperación se llevaba a cabo principalmente en casa, señala, o, si se era una persona adinerada en el siglo XVIII, se realizaba un viaje a ciudades balnearias como la inglesa Bath para beber aguas de manantial supuestamente curativas. Lo que cambió en el siglo XIX, dice Sheard, fue el aumento de los hospitales a mediados y finales de siglo, lo que llevó al crecimiento de hogares de convalecencia especializados, muchos de ellos financiados por organizaciones benéficas para la clase trabajadora, en todo el Reino Unido, Europa y Estados Unidos, generalmente en el campo o junto al mar.

El auge de los hospitales

La necesidad de este tipo de residencias fue pregonada nada menos que por la pionera de la enfermería Florence Nightingale. "Ningún paciente debe permanecer un día más en el hospital de lo que es absolutamente esencial para el tratamiento médico o quirúrgico", escribió en su tratado de 1859, Notas sobre los hospitales. "¿Qué hay que hacer, entonces, con los que aún no están en condiciones de llevar una vida laboral? Cada hospital debería tener su rama de convalecencia, y cada condado su hogar de convalecencia".

Nightingale estableció reglas para el diseño de estos hogares, sugiriendo que lo ideal sería una cadena de casas de campo o junto al mar. "Algunos convalecientes querrán descansar por completo; y esto, con aire fresco y buena comida, será el elemento principal de su recuperación", escribió Nightingale. "Otros podrán caminar y, sin embargo, no podrán utilizar sus brazos para realizar las tareas domésticas".

Estas estancias de descanso podían durar entre una semana y meses. "Sin embargo, si la convalecencia es tediosa y prolongada", escribió Nightingale, "el paciente nunca es dado de alta, por muy largo que sea el período".

La cultura de la convalecencia no se limitaba a las casas de mar, sino que se extendía a libros, folletos e historias de recuperación en las revistas, dice Krienke. "Los médicos victorianos se quejaban de que trataban y daban de alta a un paciente, sabiendo que la persona simplemente desaparecería en la ciudad, enfrentándose a las mismas tensiones de la pobreza, la desnutrición y el trabajo duro que le habían hecho enfermar inicialmente", dice. "Los cuidados de convalecencia parecían una forma de romper el ciclo".

Los avances de la medicina moderna y el declive de la recuperación

La tendencia de los hogares de convalecencia parece haber alcanzado su punto máximo en Gran Bretaña entre la Primera y la Segunda Guerra Mundial. Para entonces, se habían sentado las bases para su declive. Los avances sanitarios del siglo XIX redujeron la propagación de enfermedades infecciosas, al igual que el descubrimiento de las vacunas. El desarrollo de los antibióticos y las técnicas de diagnóstico, cirugía y rehabilitación permitieron mejorar la duración y el resultado de las enfermedades.

Los cambios económicos que se produjeron después de la Segunda Guerra Mundial impulsaron nuevos cambios en la asistencia sanitaria, señala Sheard. En el Reino Unido, la creación del Servicio Nacional de Salud en 1948, y sus tensiones financieras, contribuyeron a la desaparición de los hogares de convalecencia especializados. En Estados Unidos, los seguros provocaron presiones sobre las bajas médicas civiles. Las estancias hospitalarias más cortas desplazaron la convalecencia secundaria fuera de la vista del sistema médico y ocultaron sus costes económicos, dice Sheard. Una vez que se estableció la ciencia de la recuperación, las actitudes hacia el descanso fueron moldeadas por un creciente enfoque social en la productividad, dice. La recuperación también pasó a verse en gran medida en términos físicos.

La COVID-19 ofrece ahora la oportunidad de reexaminar la ciencia de la convalecencia.

En sus clínicas, Brode, de Austin, y Azola, de Hopkins, educan a los pacientes con fatiga en técnicas de gestión de la energía, tomadas en parte del síndrome de fatiga crónica. Tradicionalmente, "si te rompes el tobillo, [el enfoque es] el dolor es la ganancia, vamos, recuperemos la función", dice Brode, y añade: "Aquí hacemos lo contrario. ... se trata de encontrar dónde está ese muro y luego retroceder y descansar. Les digo a los pacientes que respeten el muro".

Otra cosa es que los pacientes puedan permitirse tomar más tiempo libre o trabajar menos horas. Los defensores de los pacientes con COVID-19 de larga duración, como la británica Fiona Lowenstein, han reclamado mayores prestaciones por incapacidad y bajas laborales.

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Para Krienke, conocer la convalecencia victoriana le ayudó a adaptarse al ritmo de su recuperación del cáncer. "Debido a los avances del siglo XX en la rehabilitación medicalizada, tendemos a pensar en la recuperación como una especie de trabajo. Hay que esforzarse para sentirse mejor", señala. "Para mí, descubrir incluso la palabra 'convalecencia' me ayudó a entender lo que me estaba pasando tanto física como psicológicamente", dice Krienke. "Una larga recuperación no tiene por qué significar un fracaso. Puede ser un proceso lento, pero beneficioso".