Algunos países se plantean cambiar las dosis de las vacunas para acelerar la distribución

Mientras aumentan los casos de COVID-19 en varios países, las autoridades afrontan cada vez más presión para repartir las dosis de las vacunas lo antes posible.

En España se está suministrando la vacuna de Pfizer-BioNtech, que tiene una pauta de dos dosis con una diferencia de 21 días. La distribución entre comunidades autónomas comenzó el domingo, 27 de diciembre del 2020 y hasta la fecha se han administrado más de 480.000 dosis. Por lo tanto, todavía no se ha administrado la pauta completa a ninguna persona.

En Estados Unidos, el Departamento de Sanidad y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) ha anunciado que lanzará el resto de las existencias de su vacuna para priorizar que los residentes reciban la primera dosis. Este cambio de política llega solo días después de que un portavoz del equipo de transición del presidente electo Joseph R. Biden Jr. declarara que el nuevo gobierno ofrecería dosis adicionales de la vacuna.

El HHS también recomendó que los estados vacunen a las personas de más de 65 años, así como a las personas inmunodeprimidas y aquellas que puedan correr un mayor riesgo de contraer casos graves de COVID-19. Las campañas de vacunación pasadas priorizaron a los trabajadores sanitarios de primera línea y a las personas mayores que viven en residencias de ancianos.

Estos cambios han llegado entre propuestas más extremas que alterarían la forma en que se administran las vacunas para abordar una crisis urgente aunque contradigan los programas de vacunación de los fabricantes y las recomendaciones de los principales expertos en enfermedades infecciosas.

A día de hoy, Estados Unidos ha distribuido por el país unos 25 millones de dosis de las dos vacunas autorizadas, pero se han administrado menos de nueve millones. La mayoría de los expertos entrevistados para este artículo estaban de acuerdo en que Estados Unidos no sufre escasez de vacunas. Más bien, el país se enfrenta a la combinación de una distribución más lenta de lo previsto, un aumento de los casos de COVID-19 y la llegada de una variante nueva y más transmisible del virus.

La semana pasada, Moncef Slaoui, el asesor jefe de la operación de distribución de vacunas Warp Speed, planteó la posibilidad de reducir a la mitad las dosis de la vacuna creadas por la empresa biotecnológica Moderna. Ante la propuesta, los Institutos Nacionales de Salud anunciaron que colaborarían con Moderna para evaluar la eficacia de administrar dosis más bajas de la vacuna, que en los ensayos con su dosis entera mostró una eficacia del 95 por ciento. En teoría, esta táctica duplicaría la cantidad de vacunas disponibles en el país y permitiría que las personas que se vacunen reciban dos dosis.

Modificar la dosificación en lugar de desarrollar formas más eficaces de utilizar las existencias es «la respuesta correcta a la pregunta incorrecta», afirma Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. «La diferencia no es que queramos estirar las dosis, sino que queremos distribuir la vacuna entre las personas de forma más eficaz. Si llega el momento en que no tenemos vacunas suficientes, entonces deberíamos plantearnos seriamente el método de la media dosis».

Por ahora, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha rechazado la idea de dividir las dosis a la mitad. En un comunicado publicado la semana pasada, la agencia declaró que, aunque merece la pena explorar clínicamente el cambio de la dosificación, «en este momento, sugerir cambios en la dosificación o los programas de estas vacunas autorizados por la FDA es prematuro y no se basa en las pruebas disponibles».

La FDA también ha rechazado otra forma en que los gobiernos de otros países tratan de extender sus existencias de vacunas: retrasar las segundas dosis.

Hasta la fecha, según los resultados de los ensayos clínicos, la mayoría de las vacunas autorizadas en varios países requieren dos dosis administradas con varias semanas de diferencia para obtener la máxima protección demostrada. El 30 de diciembre, el Reino Unido anunció que aumentaría el periodo entre la primera y la segunda dosis de sus dos vacunas aprobadas. En teoría, esta medida permite que el país vacune a más personas con la dosis inicial y su fin es ofrecer algo de protección a un mayor número de personas de riesgo en un periodo más breve. Dinamarca también retrasará las segundas dosis de su vacuna aprobada.

Hasta ahora, Estados Unidos ha retenido parte de su suministro de vacunas para garantizar que haya suficientes para que las personas reciban su segunda dosis. «Ahora creemos que nuestra fabricación es lo bastante predecible como para garantizar que dispondremos de segundas dosis a partir de la producción en curso», declaró Alex Azar, secretario del HHS, en el programa de la ABC Good Morning America el martes.

Mientras los países tratan de detener la propagación, cada uno tendrá que sopesar la cuestión de «¿a qué velocidad podemos vacunar a nuestra población?», afirma Ruth Karron, profesora de salud internacional y directora del Centro para la Investigación sobre Inmunización y la Johns Hopkins Vaccine Initiative. Pero ante los datos limitados, los científicos y los profesionales sanitarios siguen divididos respecto a si deben desviarse de las recomendaciones de los fabricantes de vacunas.

¿Media dosis, doble protección?

En una reciente entrevista en la CBS, Slaoui, de la Operación Warp Speed, rechazó la idea de alargar el periodo entre la primera y la segunda dosis de las vacunas de Pfizer-BioNTech y Moderna, que en los ensayos clínicos se administraron con 21 y 28 días de diferencia, respectivamente.

A continuación, Slaoui planteó la idea de dividir a la mitad la dosis de Moderna —manteniendo su pauta de dos dosis con un intervalo de 28 días, pero reduciendo la cantidad administrada en cada inyección— como una posible alternativa que podría permitir vacunar a más personas. Aludió a el ensayo clínico en fase II de Moderna, que probó dosis de la vacuna de 50 y 100 microgramos. Los expertos afirman que los ensayos descubrieron una respuesta inmunitaria prometedora con la dosis más baja en adultos de entre 18 y 55 años.

Barney Graham, vicedirector del del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y del Centro de Investigación de Vacunas en los Institutos Nacionales de Salud, contó a National Geographic que los investigadores están explorando muchas formas diferentes de vacunar más rápido a una mayor proporción de la población. Pero por ahora «la recomendación es utilizar la vacuna tal y como se probó» en dos dosis de 100 microgramos, señala.

Un problema del planteamiento de la dosis reducida es que una respuesta inmunitaria no es lo mismo que una protección probada contra una enfermedad, advierte Paul Offit, director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia y asesor del gobierno sobre políticas de vacunación. Aunque la presencia de anticuerpos suele significar que un paciente ha desarrollado cierta protección inmunitaria, no se da por sentado. Por ejemplo, las personas pueden tener anticuerpos contra el VIH sin estar protegidas de la enfermedad. Decir que la respuesta inmunitaria significa protección «es ignorar la historia», dice Offit.

Por otra parte, algunos expertos sostienen que las situaciones drásticas pueden exigir medidas drásticas. Robert Wachter, director del departamento de medicina en la Universidad de California, San Francisco, dice que hasta hace poco no habría apoyado la reducción de las dosis. Pero a medida que los casos aumentaban, con la aparición de la nueva variante y con un programa de vacunación que avanza más despacio de lo previsto, ha cambiado de opinión.

«Creo que podría llegar un momento en el que tengamos que ser un poco más creativos y aceptar la posibilidad de que podríamos tener que hacer algo con menos pruebas», afirma Wachter.

Retrasar las dosis de refuerzo

En el Reino Unido, 1,3 millones de personas —o aproximadamente dos de cada 100 residentes— han recibido la primera dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech o la de Oxford-AstraZeneca, que han sido aprobadas para su uso de emergencia. Las dos vacunas se administran en dos dosis: una primaria y una de refuerzo 21 días después. Pero ante el surgimiento de una variante más transmisible, que se descubrió en el Reino Unido, los casos de COVID-19 se han disparado. Para combatir el virus, las autoridades han decidido priorizar las dosis primarias y aplazar la segunda dosis hasta tres meses.

«Lo que tenemos en Gran Bretaña es una crisis», afirma Calum Semple, profesor de salud infantil y medicina de brotes en la Universidad de Liverpool. El lunes, los hospitales británicos estaban tratando a más de 26 000 pacientes de COVID-19. Muchos hospitales están posponiendo intervenciones quirúrgicas programadas, según informó Associated Press; algunos podrían retrasar operaciones contra el cáncer o cuidados intensivos que no sean tratamientos de la COVID-19.

En los ensayos clínicos de fase III, ambas vacunas autorizadas en el Reino Unido demostraron una eficacia elevada tras la primera dosis. Pero ninguno de los ensayos evaluó cuánto tiempo duraba dicha eficacia, ya que todos los participantes que recibieron una primera dosis de la vacuna recibieron la dosis de refuerzo.

Semple sostiene que, en el contexto de la crisis, tiene sentido «administrar la primera dosis a más personas», aunque signifique aplazar la segunda dosis. «Aunque tenemos datos insuficientes para estar del todo seguros sobre lo que estamos haciendo, hay suficientes datos para hacer un juicio de valor necesariamente rápido en estas circunstancias que salvará vidas y quitará presión a nuestro servicio sanitario», afirma.

Con todo, otros científicos advierten que las dos dosis y las pautas recomendadas entre la dosis primaria y la de refuerzo no se eligieron al azar. Pfizer proporcionó a National Geographic un comunicado que indica que, en parte, «no hay datos para demostrar que la protección tras la primera dosis se mantenga tras 21 días». El comunicado continúa diciendo que «es fundamental que las autoridades sanitarias... garanticen que cada receptor cuente con la máxima protección posible, que significa una inmunización con dos dosis de la vacuna».

Con el tiempo, la investigación ha demostrado que dos dosis suelen ser la mejor forma de enseñar al sistema inmunitario a generar defensas longevas, señala Galit Alter, profesora de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y líder de grupo en el Instituto Ragon. Compara enseñar al sistema inmunitario con dar clase a niños: si leen algo una vez, puede que lo retengan, pero la repetición es lo que genera un recuerdo real. Se puede aplicar lo mismo a la defensa inmunitaria y muchas vacunas arraigadas, como la de la varicela o la de la hepatitis B, necesitan dosis de refuerzo.

Los ensayos de vacunas anti-COVID-19 no solo demostraron una respuesta inmunitaria impresionante tras una segunda dosis, sino también la presencia de linfocitos T, agentes importantes del sistema inmunitario que se adaptan a virus específicos. Offit dice que esa respuesta «sugiere que había memoria inmunológica» tras la dosis de refuerzo.

El periodo entre las dosis también puede ser crucial. Alter afirma que hay un punto óptimo entre la primera dosis y la dosis de refuerzo: el tiempo suficiente para crear esa repetición, pero también para que las personas no se olviden ni caigan en la complacencia. Un ejemplo es la vacuna contra el papilomavirus humano (PVH), que requiere al menos dos dosis administradas con seis meses de diferencia para alcanzar su máxima eficacia. La investigación demuestra que muchas personas nunca se ponen la segunda dosis porque se olvidan o se confunden con las fechas. Los investigadores también han descubierto que ese periodo óptimo entre dosis suele ser de unas tres o cuatro semanas.

En retrospectiva, es fácil echar la vista atrás y preguntarnos por qué los ensayos no estudiaron dosis más bajas o únicas, señala Karron. Pero cuando empezó la pandemia, los fabricantes esperaban crear vacunas que tuvieran una eficacia de al menos un 50 por ciento y les sorprendió para bien descubrir que su pauta de dos dosis mostraba una eficacia de hasta un 95 por ciento.

«Si hubieran sabido lo buenas que serían, quizá habrían realizado estudios adicionales», afirma Karron. «Pero querían distribuir las vacunas lo antes posible» y los estudios adicionales podrían haberlo retrasado.

Riesgo frente a beneficios

El concepto de fraccionar las dosis, ya sea reduciéndolas o ampliando los plazos, conlleva otros riesgos, como un fenómeno de laboratorio llamado mutante resistente.

Según Erica Ollmann Saphire, profesora de inmunología molecular en el Instituto La Jolla de Inmunología, la investigación pasada ha demostrado que, cuando se suministran niveles óptimos de anticuerpos contra virus en placas de cultivo o tubos de ensayo, esos virus pueden crear una variante que elude las defensas del sistema inmunitario. Señala que la mayoría de esos mutantes son menos potentes, pero a veces pueden ser más potentes o más transmisibles.

Aunque en teoría es posible que el fenómeno del mutante resistente diera lugar a la variante de COVID-19 del Reino Unido, no hay forma de estar seguros, ya que los estudios de mutantes resistentes se han limitado a experimentos de laboratorio. Con todo, Saphire dice que debería tenerse en cuenta esa posibilidad. «Lo que preocupa es que, si dejamos a las personas con una inmunidad insuficiente, ¿estaremos metiéndonos en un berenjenal al fomentar un mutante más resistente?», pregunta.

Asimismo, aunque parece que la confianza en las vacunas anti-COVID-19 está aumentando, la desconfianza sigue siendo alta. Una reciente encuesta de Pew Research demuestra que hasta el 40 por ciento de los estadounidenses dicen que definitiva o probablemente no se pondrán una vacuna. Se teme que la indecisión aumente si ahora se cambia la forma de administrar las vacunas, sin evidencias sólidas.

«Para la comunidad con la que intentamos conectar y a la que intentamos instar a que se ponga la vacuna, resulta muy confuso», afirma Graham. «Si empezamos a utilizarla de formas no probadas, creo que el mensaje se vuelve complejo».

Centrarse en cómo se administran las vacunas también ignora otro problema: independientemente de la cantidad de dosis disponibles, debe existir una infraestructura sólida para distribuirlas. Eso es algo que Offit dice que Estados Unidos no tiene, al menos no en este momento.

«Se necesita una estrategia de vacunación colectiva, porque intentamos vacunar a todo el mundo lo antes posible», afirma. «Se habla de llevar a la gente a estadios, sinagogas, iglesias o auditorios y vacunarla en masa. Pero aún no lo hemos preparado».

Fauci está de acuerdo. Explorar las alternativas de dosificación de forma más agresiva tendría sentido «si hubiera más gente que quiere vacunarse que vacunas. Pero ahora mismo eso no es un problema. No estamos vacunando a la gente de la forma más eficiente posible», afirma.

Así que, aunque resulta obvio que hay que vacunar a más gente contra la COVID-19 cuanto antes, lograrlo exige tomar decisiones muy difíciles. «Científicos diferentes de países diferentes tomarán decisiones diferentes según lo que consideren mejor en una situación en la que no tenemos una opción obvia, fácil ni buena», explica Karron. Si la mejor forma de proceder estuviera clara, «todo el mundo diría lo mismo», añade.

Este artículo se publicó originalmente en inglés en nationalgeographic.com.