Ciencia

El segundo mayor brote de ébola del mundo aún azota la RDC

A pesar de la respuesta coordinada y una vacuna, las dificultades que experimenta la República Democrática del Congo ante este virus letal parecen no tener fin.miércoles, 8 de mayo de 2019

Por Nadia Drake
Fotografías de Nichole Sobecki
Un miembro del personal médico de la unidad de tratamiento del ébola se pone el equipo de protección en el centro de tránsito en Butembo, República Democrática del Congo, el 1 de marzo de 2019. Actualmente, el centro de tránsito es el único centro de tratamiento de Butembo. Las otras dos instalaciones fueron atacadas y quemadas.
Nota del editor: Se ha actualizado este artículo para incluir la nueva clasificación de la OMS de este brote de ébola.

El 17 de julio de 2019, la Organización Mundial de la Salud declaró el brote de ébola de la República Democrática del Congo una emergencia de salud pública de importancia internacional.

«Es hora de que el mundo tome nota y redoble sus esfuerzos»,  declaró el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la OMS. «Necesitamos colaborar y solidarizarnos con la RDC para poner fin a este brote y mejorar el sistema de salud. Durante casi un año se ha realizado un trabajo extraordinario en las circunstancias más difíciles. Todos estamos en deuda con quienes están dando respuesta al brote, que no sólo proceden de la OMS, sino también del gobierno, los asociados y las comunidades, y hemos de asumir una parte mayor de la carga».

La declaración se produjo tras una reunión en Ginebra del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional para la enfermedad por el virus del Ebola de la RDC. El comité, que se ha reunido en cuatro ocasiones desde la dclaración del brote en agosto de 2018, citó el primer caso confirmado de ébola en Goma, una ciudad de casi dos millones de habitantes cerca de la frontera con Ruanda.

El 1 de marzo de 2019, las nubes se ciernen sobre Butembo vistas desde el centro de tratamiento del ébola de Médicos Sin Fronteras (MSF) atacado. Los trabajadores humanitarios han sido recibidos con desconfianza en algunas zonas de la RDC mientras intentan contener el brote de ébola, que se ha convertido en el más grave de la historia del Congo. El centro de tratamiento de MSF fue el segundo atacado tras el centro de Katwa, incendiado el 24 de febrero por atacantes no identificados, lo que obligó al personal a evacuar a los pacientes.
Kavugho Mukoni Romelie, de 16 años, recibe el tratamiento contra el ébola en el centro de la Alianza para la Acción Médica Internacional en Beni, RDC, el 25 de febrero de 2019. Tratan a Romelie en una de las unidades bioseguras de cuidados de emergencia del centro, conocidas como cubos, un avance reciente en la tecnología para tratar el virus. Los cubos, hechos con plástico flexible y transparente con mangas, guantes y trajes incorporados en las paredes, permiten a los enfermeros llevar a cabo el 80 por ciento de los cuidados que necesita un paciente con ébola sin tener que ponerse incómodos trajes, capuchas, delantales de goma, botas y gafas.

Según la OMS, la epidemia de ébola, que afecta a provincias densamente pobladas del noreste de la República Democrática del Congo, ha afectado ya a más de 2512 personas y ha matado a 1676 desde la declaración del brote a pesar de los esfuerzos de los equipos médicos especializados, una vacuna eficaz y los nuevos tratamientos que se están probando en la región.

El brote ya es el segundo mayor documentado, después de la epidemia de África Occidental que mató a más de 11.300 personas entre 2014 y 2016. La Organización Mundial de la Salud ha informado de 1.290 casos de la enfermedad del Ébola en el último brote y hasta 833 muertes en Kivu Norte, una provincia que tiene frontera con Ruanda y Uganda en el este de la RDC.

En este brote, el virus está infectando a una cantidad inusual de niños y mata a un gran porcentaje de personas antes de que hayan buscado o recibido tratamiento en centros especializados donde colaboran trabajadores humanitarios locales e internacionales. Ahora, los equipos que intentan rastrear la propagación de la enfermedad están detectando nuevos casos sin conexiones obvias con pacientes anteriores, lo que hace que a algunos especialistas sanitarios les preocupe que el final de esta epidemia no esté cerca.

Los esfuerzos para contener el virus también se han visto obstaculizados por la trayectoria del brote, que se expande por zonas marcadas por una gran desconfianza hacia los extranjeros y, por lo tanto, muestran más reticencia a recibir tratamiento. Asimismo, el conflicto político y la violencia están desgarrando la región —como los ataques contra los trabajadores de emergencia— y dificulta que los trabajadores humanitarios impidan la propagación del brote.

«No soy nada optimista respecto a que la epidemia quede bajo control a medio o corto plazo. Todos los datos apuntan en la dirección de una epidemia extendida», afirma Lawrence Gostin, de la Universidad de Georgetown y director del Centro Colaborador de la OMS para la Legislación Sanitaria Global. «Con la desconfianza comunitaria y la violencia explosiva, y sin un plan concreto para superar estos obstáculos, los casos aumentarán con el potencial de transmitirse a nivel regional o global».

Kavira Merveille, superviviente del ébola de 18 años, sostiene a Kahindo Divine, de tres meses, en el centro de tránsito de Butembo el 1 de marzo de 2019. Los supervivientes ya no son susceptibles al virus, de forma que algunos se han convertido en cuidadores de los niños más pequeños y les dan la atención que necesitan ante la ausencia de sus padres. Más de un tercio de los casos de ébola afectan a niños y uno de cada diez tiene menos de cinco años.
Un equipo de localización de contactos trabaja en Butembo el 3 de marzo de 2019. La localización de contactos es una de las herramientas que rompe las cadenas de transmisión y controla los brotes de ébola.

Natalie Roberts, coordinadora de operaciones de emergencia de Médicos Sin Fronteras (MSF), explica que retrasar el tratamiento hace que el virus sea más peligroso al darle más oportunidades de matar y propagarse.

«Hay un periodo de tiempo en el que el tratamiento es eficaz. Si esperas demasiado, el paciente muere y la gente pierde la confianza» en el tratamiento, afirma Roberts. «Al igual que cualquier otra enfermedad, cuanto más grave sea, menos probable es que el tratamiento surta efecto».

Violencia y virus

Las primeras ascuas de este brote empezaron a arder el verano pasado, cuando aparecieron casos en el noreste del Congo. Es la décima ocasión en la que el ébola surge en el país y, como en ocasiones anteriores, el virus salió de una reserva natural aún sin identificar. El virus, llamado así por un río del Congo donde apareció por primera vez, se parece a una cadena de espaguetis bajo el microscopio. Se introduce en las células, crea innumerables copias y destruye las conexiones entre los tejidos, lo que provoca fallo orgánico y hemorragias, y básicamente desmantela el cuerpo de dentro hacia fuera.

Pero transmitir el ébola no es sencillo. El virus viaja entre humanos a través de fluidos y tejidos corporales infectados, pero para infiltrarse en un segundo huésped tiene que atravesar piel rota o una membrana mucosa, como los ojos o la nariz.

Un hombre joven frente a una clínica privada de Beni el 27 de febrero de 2019, con un póster de prevención del ébola pegado a la pared a sus espaldas.
Tres hermanas con su hermano de 14 años Kakule Kavendivwa, que podría padecer ébola, en una clínica privada de Beni el 27 de febrero de 2019. El día antes habían acudido a un centro de salud cercano, pero cuando el equipo les instó a llevar a su hermano a un centro de tratamiento de ébola, huyeron. El centro de salud alertó a la Organización Mundial de la Salud, que localizó a la familia. Tras varias horas hablando con los trabajadores de divulgación comunitaria, accedieron a permitir que llamaran una ambulancia para llevar a Kavendivwa al centro de tratamiento de ébola.

«El ébola no es la enfermedad más infecciosa del mundo», afirma Roberts. «Es una enfermedad muy letal y tiene una alta tasa de mortalidad, pero no es tan infecciosa».

Con todo, durante los últimos nueve meses, estas primeras ascuas se convirtieron en un fuego viral. Debido al brote, la RDC retrasó las elecciones presidenciales en tres zonas afectadas y agencias como MSF, la OMS y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estadounidenses trasladaron equipos de respuesta a las provincias de Kivu Norte e Ituri.

Los esfuerzos para contener la epidemia han sido bloqueados por la reticencia local a buscar o aceptar la ayuda de extranjeros, un reflejo parcial de la desconfianza a la autoridad en una región desgarrada por el conflicto civil. En algunas ciudades, los residentes han atacado las instalaciones de diagnóstico y tratamiento del ébola, y recientemente quemaron un centro de MSF casi hasta los cimientos, provocando la evacuación temporal de los equipos de respuesta. Ahora, los trabajadores humanitarios están regresando poco a poco.

«Hemos aumentado el impacto del personal del CDC en el país en el último mes», afirma Inger Damon, del CDC y codirectora de la respuesta ante el ébola. «Como no hemos podido entrar en algunas de las zonas más afectadas, intentamos centrarnos en colaborar con los equipos sobre el terreno para analizar minuciosamente los datos recopilados y hallar vacíos donde podemos ayudar con esfuerzos adicionales».

La imagen en color de un microscopio electrónico de barrido revela los filamentos del virus del Ébola que brotan de una célula renal de mono.

Una vacuna prometedora

Los trabajadores sanitarios no están combatiendo una epidemia con las manos vacías. Además del ensayo de cuatro tratamientos diferentes, los equipos tienen una potente arma en su arsenal: la vacuna rVSV-ZEBOV, desarrollada por científicos canadienses a principios de siglo y probada en Guinea en 2015. Está hecha a partir de un virus animal modificado para llevar una proteína no letal del virus del Ébola, que provoca al sistema inmunológico humano para que organice una defensa preventiva.

Aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aún no la ha aprobado, el fabricante de la vacuna, Merck, la ha donado y distribuido conforme a protocolos de usos humanitarios.

A 16 de abril, se había vacunado a casi 12.000 personas. La mayoría de ellas, según la OMS, habían tenido contacto primario o secundario con pacientes con ébola: personas como trabajadores sanitarios o familiares con altas probabilidades de estar infectados. Estas personas se identifican mediante la localización de contactos, un proceso empleado para rastrear la transmisión de la enfermedad e, idealmente, detener su propagación. La idea, según Roberts, consiste en crear un anillo de individuos vacunados en torno a un paciente y, a continuación, crear otro anillo alrededor de esos contactos primarios.

Los trabajadores sanitarios preparan el cuerpo de una niña para que su familia la entierre de forma digna y segura en el hospital general de Kyondo, RDC, el 4 de marzo de 2019. La pequeña falleció poco después de llegar al hospital y le hicieron la prueba del ébola post mortem, por lo que la causa de su muerte se desconocía cuando se sacaron estas fotos. Como Kyondo está a hora y media de la ciudad más cercana y los resultados de los análisis pueden recibirse con retraso, durante los últimos meses, todos los pacientes que fallecen han recibido un entierro digno y seguro independientemente de la causa de la muerte. Enterrar de forma segura a personas que han fallecido por el ébola es fundamental para controlar y contener el brote, ya que el cuerpo de una persona que fallece por el virus es muy infeccioso.

 «No proteges necesariamente a los contactos, porque quizá hayan contraído el ébola para cuando hayas confirmado el caso», explica. «Pero si después vacunas a sus contactos, debería poder evitarse que contraigan el ébola y, por lo tanto, se detiene la epidemia».

La OMS ha informado de que, hasta ahora, la rVSV-ZEBOV-GP es muy eficaz, sobre todo si se administra con la antelación suficiente. No se ha documentado ninguna muerte entre personas que hayan desarrollado síntomas de ébola más de 10 días después de la vacunación. Asimismo, la tasa de mortalidad general es inferior entre todos los individuos vacunados, independientemente de cuándo desarrollen la enfermedad.

Los agentes de policía cargan el ataúd de Tabu Amuli Emmanuel, de 50 años, en un vehículo para transportarlo de la morgue del hospital de Matanda al lugar del entierro en Butembo el 2 de marzo de 2019. Tabu, policía y padre de seis hijos, fue asesinado por hombres armados mientras defendía el centro de tratamiento del ébola de Médicos Sin Fronteras (MSF).
Familia y amigos junto al cuerpo del policía Tabu Amuli Emmanuel en la morgue del hospital de Matanda en Butembo el 2 de marzo de 2019. Solo una semana después del ataque que mató a Emmanuel, el mismo centro fue atacado de nuevo. Falleció otro policía y un trabajador sanitario resultó herido.

Entonces, con una vacuna eficaz y más suministros en camino, ¿por qué sigue la epidemia fuera de control?

«Sobre el papel la estrategia está bien y, en teoría, comprendemos por qué debería funcionar, pero en la práctica nos estamos cuestionando lo factible que es», afirma Roberts. «Contamos con una buena vacuna, pero no está consiguiendo controlar la epidemia».

Localizando el virus

Roberts y Damon dan los mismos motivos que evitan el final de la epidemia.

Para empezar, los habitantes del noreste de la RDC se desplazan mucho y la región alberga cientos de proveedores sanitarios, que oscilan de clínicas privadas a curanderos tradicionales, pasando por farmacias. Muchas enfermedades habituales, como el sarampión o la malaria, comparten los síntomas iniciales del ébola, lo que significa que no resulta fácil identificar el ébola en sus etapas iniciales. Ahora mismo, la enfermedad puede diagnosticarse solo en centros especializados, lo que dificulta aislar a los pacientes y comenzar el tratamiento.

«Observamos que muchos de los casos identificados como casos de ébola pasan por uno o dos centros de salud antes de identificarse», afirma Damon.

Por el camino, dichos pacientes entran en contacto con varios trabajadores y otros pacientes, y por lo tanto, al entrar en contacto con médicos, enfermeros y otras personas, suelen contagiar el virus inconscientemente. Según Roberts, este tipo de transmisión de enfermedades en centros sanitarios, denominada infección nosocomial, es especialmente prevalente entre niños.

«Los admiten en un centro de salud con otro problema médico y acaban compartiendo cama o equipo», afirma. «En realidad, hay más niños contrayendo el ébola de lo que esperábamos».

Para cuando se diagnostica el ébola, a veces es demasiado tarde para que el tratamiento ayude. Y quizá lo más alarmante sea que mucha gente fallece en casa en lugar de en centros de tratamiento de ébola, lo que sugiere que no buscan ni aceptan tratamiento con la antelación suficiente, según Damon. Estas muertes comunitarias dificultan aún más aislar los casos, rastrear a los contactos y aplicar las vacunas de forma efectiva.

«En las últimas semanas, ha sido desesperanzador que más del 30 por ciento de los casos se hallan identificado como muertes en la comunidad», afirma Damon. «Existe un periodo de tiempo más largo en el que hay una transmisión adicional potencial a otros que han cuidado de estas personas antes de su muerte».

Unos trabajadores lavan las ruedas de los vehículos con agua con cloro y comprueban la temperatura de la gente en el punto de control de Mukulya, en la carretera entre Beni y Butembo, el 27 de febrero de 2019. El gobierno impuso una serie de puntos de control a lo largo de la carretera para poner en cuarentena las zonas afectadas por el ébola.

Nuevas estrategias

Reducir la cantidad creciente de víctimas del ébola exigirá cambios en la forma de trabajar en la región.

Damon afirma que es fundamental prestar más atención a la interacción entre los equipos y las comunidades, y que los científicos conductuales de los CDC están estudiando cómo compartir mejor la información con las comunidades locales. Según ella, el objetivo consiste en fomentar la confianza y la comprensión.

«Cuesta saber quiénes pueden ser los mensajeros más eficaces e identificarlos y formarlos, y hacer que comprendan mejor la enfermedad y las medidas de respuesta», afirma.

En zonas de la RDC donde las medidas de respuesta han logrado encajar en las expectativas y estructuras comunitarias existentes «se ha observado el final de los brotes», afirma Tarik Jasarevic, portavoz de la OMS. Los equipos de la OMS trabajan a diario para involucrar a las comunidades en la respuesta a las enfermedades, recopilar información sobre sus preocupaciones, críticas, creencias y observaciones, y obtener acceso a zonas hostiles. Jasarevic explica que, como consecuencia, la gran mayoría de las personas a las que se puede vacunar aceptan la vacuna y un gran porcentaje de las familias llevan a cabo entierros dignos y seguros en zonas donde, normalmente, los funerales son puntos calientes de transmisión de enfermedades.

Pero Roberts apunta a otro factor quizá más sistémico que podría cambiarse: las instalaciones centralizadas contra el ébola. Sospecha que, si fuera posible que los trabajadores sanitarios locales diagnosticaran el ébola, los resultados serían mejores. Los pacientes recibirían tratamiento más rápidamente, no tendrían que desplazarse tanto y los equipos podrían vacunar a los contactos antes de que la enfermedad se extienda más.

«Creo que si pudiéramos diagnosticar a la gente más cerca de sus casas, entonces esto cambiaría muchísimo», afirma. «Podríamos administrar la vacuna de forma más sencilla. Podríamos dominar la epidemia mucho más rápidamente... Ahora mismo, no podemos seguir las cadenas de transmisión, no sabemos dónde aparecerá el siguiente caso».

Este artículo se publicó originalmente en inglés en nationalgeographic.com.

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