Cómo afrontas el dolor podría empeorarlo

Dan Waldrip llevaba 18 años sufriendo dolores de forma intermitente. Era un joven sano de 27 años cuando se despertó, la mañana de después de haber estado cortando el césped, con la espalda palpitándole tan intensamente que no podía levantarse de la cama. Después, se sintió bien durante semanas, y luego, sin causa aparente, los dolores regresaron, llegando a experimentar dolor punzante durante días.

A lo largo de los años, Waldrip gastó miles de dólares en procedimientos quiroprácticos, acupuntura, fisioterapia, medicamentos para el dolor y otros numerosos tratamientos. Una vez, durante un viaje de negocios a Sudáfrica, la desesperación le llevó a contratar a un curandero energético en un mercado al aire libre. Cuando nada funcionó, Waldrip aceptó que su "espalda complicada" afectaría a su vida para siempre.

"Si iba caminando y se me caía algo, me daba pánico agacharme y empeorar mi lesión", dice Waldrip, que ahora es un gestor de capital privado de 49 años en Louisville (Colorado).

Sin embargo, todo cambió cuando vio un folleto durante la competición de natación de su hija en el que se reclutaba a pacientes con dolor de espalda crónico para un ensayo clínico que estaba probando un nuevo tratamiento llamado terapia de reprocesamiento del dolor. El objetivo era reprogramar el cerebro de Waldrip enseñándole que su agonía continua no estaba causada por una lesión tisular persistente, sino por circuitos neuronales erróneos relacionados con su temor al dolor, o lo que los expertos llaman "catastrofismo".

El dolor crónico afecta a una de cada seis personas en España, según el Ministerio de Sanidad (en torno a un 17% de la población). En Estados Unidos, la cifra asciende al 20%, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. La situación allí puede que incluso sea peor, teniendo en cuenta su fuerte dependencia a los fármacos con prescripción médica: las devastadoras consecuencias de la adicción a los analgésicos opiáceos (que solo en 2019 mataron a casi 50 000 personas en Estados Unidos) han motivado a los investigadores a buscar tratamientos innovadores más allá de los nuevos fármacos.

La investigación sobre enfoques alternativos está "explotando claramente", dice Padma Gulur, directora del programa de estrategia de manejo del dolor en el Sistema de Salud de la Universidad de Duke. "Todos buscamos opciones no opiáceas y francamente no farmacológicas" para evitar los efectos secundarios no deseados y la adicción, afirma.

Un ámbito de investigación prometedor es el estudio de la forma en que la "catastrofización" del dolor (pensar que nunca mejorará, que es el peor jamás experimentado o que te arruinará la vida) desempeña un papel fundamental a la hora de que estas predicciones se hagan realidad. Este efecto es muy diferente de los comentarios despectivos de los médicos sobre el dolor crónico, (del tipo "todo está en tu cabeza"), cuando no pueden señalar una causa física, dice Yoni Ashar, psicólogo del Weill Cornell Medical College y coautor del estudio en el que participó Waldrip. A algunos investigadores contemporáneos incluso les disgusta el término "catastrofismo", ya que puede implicar cierta sensación de culpa hacia el que alberga dichos pensamientos.

"Se puede tener un dolor muy real y debilitante sin ninguna lesión biomédica en el cuerpo, debido a los cambios en las vías de procesamiento del dolor", dice Ashar. Resulta, asegura, que "el principal órgano del dolor es en realidad el cerebro". Y por eso, para algunos enfermos, tratamientos como la terapia de reprocesamiento del dolor parecen ayudar.

Durante el ensayo, Waldrip aprendió que el dolor provocado por una lesión física no aparece y desaparece como lo hacía su dolor de espalda. También se dio cuenta de que tanto la experiencia inicial como los brotes más intensos estaban relacionados con los principales factores de estrés de su vida. Al mes de empezar los tratamientos, su dolor de espalda desapareció definitivamente. El mes pasado, cuando Waldrip visitó las pistas de esquí de Utah durante cinco días seguidos, no sintió ni una punzada.

Demanda de alternativas sin opiáceos

La idea de que el dolor puede empeorar cuando alguien se queja, exagera el nivel que experimenta o se siente impotente ante él existe desde hace décadas. En 1995 se desarrolló una escala de catastrofismo del dolor que califica los niveles de este pensamiento y que todavía se utiliza ampliamente. Sin embargo, la mayoría de los médicos, fuera de los círculos académicos, siguen sin estar familiarizados con el impacto de este comportamiento, dicen los expertos.

Muchas de las personas que acuden al famoso programa interdisciplinario de dolor del Centro Ambulatorio de la Red de Rehabilitación Spaulding en Medford (Massachusetts) habían estado luchando contra el dolor crónico durante años. Sin embargo, cuando el personal de Spaulding describe cómo los pensamientos pueden influir en el dolor, la mayoría se sorprende, dice Eve Kennedy-Spaien, supervisora clínica del programa.

"Se está investigando más y más médicos están aprendiendo", pero el campo tiene un largo camino por recorrer antes de que la noción de que los pensamientos negativos sobre el dolor pueden empeorarlo sea un lugar común, dice.

Un número cada vez mayor de estudios documenta cómo la puntuación alta en la escala de catastrofismo del dolor se correlaciona con peores resultados de salud. Uno de los primeros fue el realizado en 1998, en el que las víctimas de accidentes de tráfico con las puntuaciones más altas en la escala de catastrofismo presentaban un dolor más intenso y discapacidades (independientemente de los niveles de depresión o ansiedad) que otros pacientes con lesiones similares. Los hallazgos más recientes amplían estos resultados. El año pasado, unos investigadores europeos llegaron a la conclusión de que los pacientes con artritis reumatoide y artritis psoriásica que calificaban su nivel de dolor como "muy alto" tenían una peor calidad de vida que otros enfermos, incluso cuando los análisis objetivos de sus síntomas no lo corroboraban.

En febrero, unos científicos que estudiaban a niños con anemia de células falciformes descubrieron que la catastrofización era el mayor factor para predecir si el dolor interfería en las actividades diarias cuatro meses después. El modo en que los niños pensaban en su dolor desempeñaba un papel más importante que otros posibles factores, "más que la ansiedad, la depresión e incluso el grado de dolor inicial", afirma Mallory Schneider, psicóloga en Roswell (Georgia; EE. UU.) y es coautora del estudio. Y este mes los científicos informaron de que un dolor más intenso se asociaba significativamente con una mayor catastrofización del dolor, así como con más síntomas depresivos, en mujeres con dolor por cáncer de mama. 

Aunque los expertos aún no comprenden los mecanismos precisos implicados, sí saben que la catastrofización influye en el cerebro. Los efectos se han documentado en escáneres de resonancia magnética funcional, con regiones cerebrales implicadas en la percepción y modulación del dolor que se iluminan cuando los pacientes tienen más pensamientos catastrofistas.

Según Kennedy-Spaien, el pensamiento extremo cuando alguien experimenta dolor es un proceso natural que tiene sentido biológico. "Nuestros cerebros están programados para buscar el peligro y recorrer los peores escenarios para protegernos", dice. Pero en algunos casos, la alarma sigue sonando mucho después de que se haya curado una lesión física, dice.

Los médicos a veces exacerban la catastrofización al utilizar términos médicos que pueden producir miedo para describir una lesión a un paciente, como referirse a la artritis como "hueso sobre hueso" o señalar una "hernia discal" aunque no todas causen dolor, lo que puede aumentar la sensación de peligro, dice Kennedy-Spaien.

El racismo en el sistema médico también puede influir, señala Schneider, ya que los negros son, por término medio, más propensos a la catastrofización que los blancos. "Existe una larga historia en la que los negros no son tomados tan en serio en lo que respecta al dolor, y con el tiempo esta necesidad de explicarlo de una manera lo suficientemente fuerte como para ser escuchados puede llegar a ser adaptativa", dice.

La catastrofización puede superarse

Los médicos especializados en el dolor que reconocen la importancia de sofocar la catastrofización suelen remitir a los pacientes a una terapia cognitivo-conductual, dice Mark Lumley, profesor de psicología de la Universidad Estatal de Wayne. Esta práctica psicológica suele utilizarse para tratar la depresión, los trastornos alimentarios e incluso el TEPT. Pero la literatura muestra que este tipo de tratamiento no es tan útil para el dolor, dice Lumley. Una revisión de 2019 de estudios sobre el dolor musculoesquelético crónico evaluó el uso de la terapia junto con el ejercicio físico, y concluyó que añade poco o ningún beneficio adicional.

Un enfoque diferente puede ser que los médicos se tomen más tiempo para hablar con los pacientes sobre la frecuencia y la gravedad de su dolor, cree Schneider. Inició su propio estudio después de escuchar habitualmente a los niños con anemia falciforme describir su dolor de forma extrema. Decían: "Esto es lo peor que he sentido nunca" o "Nunca desaparece". Pero cuando hacía algunas preguntas más, obtenía una perspectiva más equilibrada", dice. Los chicos se daban cuenta de que su dolor había sido peor antes o de que los brotes anteriores habían desaparecido, dice.

En lugar de limitarse a pedir a los pacientes que califiquen su dolor del uno al 10, la forma clásica de medir el dolor, Schneider insta a los médicos a que indaguen más. "Esto ayudaría a los pacientes a tener una visión más precisa de su experiencia, y ayudaría al médico, porque de lo contrario podría sentir frustración hacia el paciente y no tratar adecuadamente su dolor", dice.

También sería beneficioso incluir una evaluación de la catastrofización del dolor en el papeleo rutinario, dice. "Los centros médicos están haciendo un mejor trabajo de detección de la depresión y la ansiedad, pero no tanto de la catastrofización", dice.

En Spaulding, los equipos de médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y otros profesionales tratan de desviar la atención de la persona de los "mensajes de peligro" que los pacientes con dolor se transmiten a sí mismos. Estos mensajes suelen centrarse en el riesgo de sufrir más lesiones físicas o un dolor extremo si mueven su cuerpo de forma que les produzca malestar.

"Ayudamos a la gente a entender la diferencia entre daño y perjuicio", dice Kennedy-Spaien. Ciertos movimientos pueden desencadenar sensaciones desagradables o incluso agonía, pero eso no significa que se esté produciendo un daño, dice. Comenzar lentamente a realizar estos movimientos es especialmente crucial, dice, porque "cuando alguien evita las actividades por completo no permite que el cerebro se recalibre" y se dé cuenta de que el movimiento es seguro.

Michael Cross, paciente de Spaulding, dice que aprender a reducir sus propios mensajes negativos ha sido una bendición. El empresario jubilado de 68 años se lesionó gravemente en 2019 cuando se cayó sobre un suelo de acero cerca de un contenedor de basura al aire libre. Cross ha tenido 10 cirugías importantes (y contando) para arreglar las lesiones óseas y nerviosas en su cara y brazo. Hasta el mes pasado, el dolor consumía todos sus momentos de vigilia y temía no librarse nunca de él. 

Los daños en los nervios todavía le hacen sentir como si le "estuvieran picando abejas las 24 horas del día", pero cambiar los mensajes de su cerebro le está dando esperanzas por primera vez desde el accidente.

"Estoy aprendiendo cómo mi mente puede controlar los altos niveles de dolor y bajarlos", dice. Lo que ayuda especialmente es sustituir los miedos por mensajes e imágenes de "seguridad" más positivos; antes era un ávido navegante, y Cross a menudo se imagina pescando en un bonito barco al amanecer, algo que espera volver a hacer algún día.

Llevar el dolor a cero

El nuevo método de terapia de reprocesamiento del dolor apunta más directamente a la catastrofización. El estudio en el que participó Waldrip comparó la terapia de reprocesamiento del dolor con una inyección salina de placebo o con la ausencia de cuidados adicionales en 150 personas con dolor de espalda crónico de larga duración. Durante ocho sesiones de una hora que duraron cuatro semanas, los participantes en la PRT aprendieron la facilidad con que las vías cerebrales influyen en el dolor.

Al igual que en Spaulding, también se les enseñó a reevaluar sus experiencias de movimiento en formas que antes habían considerado perjudiciales. A Waldrip, por ejemplo, se le pidió que se sentara en una silla incómoda y describiera con detalle el dolor resultante. Como ahora entendía que se trataba de una falsa alarma, el dolor se disipó antes de que pudiera terminar de describirlo.

Alrededor del 66 por ciento de los pacientes de la terapia de reprocesamiento del dolor en el estudio de Ashar quedaron totalmente o casi libres de dolor cuando el tratamiento terminó, en comparación con el 20 por ciento en el grupo de placebo y el 10 por ciento de los que no recibieron atención adicional. Después de un año de seguimiento, los resultados se mantuvieron. "La PRT pretende no sólo reducir sino eliminar el dolor con un tratamiento psicológico", algo que nadie creía posible, afirma Ashar.

Como parte del estudio, se tomaron imágenes del cerebro de los participantes con IRMf cuando pensaban en su dolor de espalda. Al final del estudio, tres regiones cerebrales frontales implicadas en la evaluación de las amenazas mostraron una actividad reducida, lo que indica que las señales de alarma tras el aumento del dolor se habían amortiguado, afirma Ashar. Se están realizando otros ensayos para probar la PRT en otros tipos de dolor corporal y en poblaciones minoritarias, afirma.

Otro tipo de tratamiento, la terapia de concienciación y expresión emocional, pretende descubrir las emociones no resueltas que se cree que son responsables del dolor crónico en algunas personas, dice Lumley, de Wayne State, que es pionera en este trabajo. Ya sea por traumas como el abuso en la infancia o la presión por ser un niño perfecto, las emociones de ira, vergüenza y otras pueden ser "un motor del mecanismo de alarma del cerebro" que desencadena el dolor físico, dice Lumley.

La terapia de conciencia y expresión emocional permite a las personas con dolor crónico darse cuenta de estos sentimientos y expresarlos, ya sea en sesiones de grupo o individuales. Aunque la investigación se encuentra en sus primeras fases, un estudio que comparaba esta terapia con la terapia cognitiva conductual en 50 veteranos varones con dolor crónico descubrió que un tercio de las personas del primer grupo redujo su dolor a más de la mitad, mientras que ningún paciente del otro grupo obtuvo resultados similares.

Lumley cree que el nuevo enfoque terapéutico podría ser especialmente valioso para las personas con afecciones como la fibromialgia o el síndrome del intestino irritable, para las que el dolor es su síntoma principal, y no el resultado de otra afección. "En esta categoría, yo diría que la mayoría de las personas tienen algún factor emocional psicológico que contribuye a su dolor de forma sustancial", afirma.

Pero sea cual sea la técnica utilizada, Lumley quiere sobre todo que el objetivo del tratamiento del dolor crónico sea mucho más alto de lo que es actualmente. Demasiadas clínicas del dolor dicen: "Podemos ayudarle a aprender a vivir con su dolor crónico", mientras que los médicos que tratan otras enfermedades aparentemente intratables, como el trastorno de estrés postraumático, se esfuerzan por eliminar la enfermedad por completo, dice. Abordar la catastrofización es una estrategia clave para lograrlo, afirma.

A los expertos también les gustaría que la escala de catastrofización del dolor se utilizara no sólo para evaluar a los pacientes con dolor de larga duración, sino también para identificar de forma proactiva a las personas cuyo dolor temprano corre el riesgo de convertirse en crónico.

"En Duke ahora estamos identificando a los pacientes antes de la cirugía... Ha sido fenomenal", dice Gulur. "Puedo mirar la puntuación y tener una gran sensación de que cuando invertimos los recursos para medidas preventivas y proactivas para esta persona, su resultado será muy diferente de lo que habría sido".